Formulaire de recensement des victimes d'embryofoetopathie

Les informations portées sur ce formulaire font l'objet d'un traitement informatisé, et sont exclusivement destinées à élaborer la base de données de l'APESAC. Les informations recueillies sont couvertes par le secret statistique qui garantit la confidentialité absolue des données individuelles.

Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez nous faire part de tout changement de situation, par mail via notre formulaire de contact

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Photographie de rappel des Dysmorphies faciales modérées à sévères

80% des enfants exposés au valproate présentent des dysmorphies faciales 

Notes importantes :

- Il faut entre 10 à 15 minutes pour remplir le formulaire.
- merci de remplir ce formulaire avec une adresse email valide. L'email nous permet de prendre contact avec vous lorsque nous ne pouvons vous joindre au téléphone.
- si vous avez rempli le champs email, vous recevrez un accusé de réception. N'oubliez pas de mettre l'adresse email "Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.dans votre carnet d'adresse pour recevoir nos courriers correctement.
Attention, il est possible que vous receviez l'accusé de réception dans la boite de courriers indésirable.
- Merci de bien vouloir cocher la case "Je ne suis pas un robot" permettant de valider le formulaire.

Requis*

1. Coordonnées adhérent ou sympathisant

 

Attention, notre liste des régions est basée sur l'ancien système.

Attention si vous souhaitez recevoir un accusé de réception après avoir rempli le formulaire, merci d'entrer une adresse email.

Informations sur la mère



2. Nombre d'enfants

3. Grossesses sans traitement

Merci de ne noter que la date de naissance de vos enfants nés de grossesses sans traitement dans cette partie !



4. Informations concernant les enfants 

Attention vous ne devez noter que les informations concernant vos enfant nés de grossesses sous anti-épileptique !

5. Interruptions de grossesses

IMG = Interruption Médicale de Grossesse

ITG = Interruption Thérapeutique de Grossesse

IVG = Interruption Volontaire de Grossesse

Merci de renseigner seulement les interruptions de grossesse sous anti-épileptique.

 a) Nombre d'IMG

 b) Nombre d'IVG

 c) Nombre de fausses couches

d) Grossesses Extra-utérines

 e) Autre

6. Partie commentaires

 

ATTENTION !!! Merci de bien vouloir cocher la case "Je ne suis pas un robot" permettant de valider le formulaire.